1 - O que é a espirometria?Espirometria é a medida do ar que entra e sai dos pulmões. A palavra é escrita com s e não com x, porque vem do latim spirare, que significa respirar + metrum, que significa medida.
2 - Por que a espirometria é diferente de outros exames de laboratório?
A espirometria difere dos exames usuais por diversos aspectos. Exige a compreensão e colaboração do paciente em todas as manobras; o equipamento utilizado deve estar calibrado e deve ser acurado, e, finalmente um técnico treinado é essencial para obtenção de um exame adequado. A espirometria é um exame simples apenas na aparência. Erros podem acontecer em diversas etapas.
Os valores tidos como normais diferem de país para país. Finalmente a interpretação deve levar em conta dados clínicos e epidemiológicos. Um paciente com DPOC avançada será classificado como portador de distúrbio obstrutivo grave por todas as tabelas de previstos utilizados, porém a adoção de previstos inadequados em indivíduos que realizam check-up pode ter conseqüências indesejáveis.
3 - Como deve ser feito o controle de qualidade dos exames?
Estudos realizados em países avançados, como Nova Zelândia, demonstraram que 70 a 90% dos testes não preencheram os critérios técnicos estabelecidos para um exame adequado. No Brasil, este tipo de estudo não foi realizado, porém pode-se afirmar que a qualidade em geral é ruim. A maioria dos laboratórios não dispõe de técnicos treinados e certificados pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e muitos laudos são assinados por não médicos ou médicos não especialistas. Exames inadequados podem ser facilmente detectados pela inspeção dos gráficos, valores numéricos e laudos que acompanham os testes. Estes exames devem ser denunciados aos prestadores de serviço.
4 - Como comprar um bom equipamento?
Dezenas de opções são disponíveis. Inicialmente deve-se levar em conta quantos testes por dia serão realizados, que testes e valores funcionais são necessários ou desejáveis, quem irá conduzir os testes e qual seu nível de conhecimento, se o sistema deve ser portátil e finalmente qual o custo que pode ser coberto.
Os espirômetros caem em 2 categorias: deslocamento de volume e sensores de fluxo. Alguns espirômetros de volume não são computadorizados, são baratos e simples de operar. Os sensores de fluxo são computadorizados ou têm um microprocessador, e portanto permitem a realização de muitos testes rapidamente. Uma nova geração de espirômetros, ditos "de bolso", com sensores de fluxo, podem ser usados em consultórios. Nos últimos 2 a 3 anos, sua acurácia alcançou a dos equipamentos tradicionais.
Uma vez selecionado um tipo de sistema, deve-se escolher 2 ou 3 fabricantes e fazer contato com seus representantes. Demonstrações em congressos são úteis. Deve-se verificar:
- se a acurácia do sistema foi testada por uma agência independente;
- a facilidade de operação e os recursos do software;
- como é feita a assistência técnica;
- quanto irão custar as atualizações do software e qual a freqüência com que serão feitas;
- capacidade de armazenamento dos exames e facilidade de transporte do sistema;
- individualização dos relatórios: cabeçalho, formato e aparência e, se além dos previstos,
são assinalados os limites de referência;
- disponibilidade de valores de referência brasileiros.
Finalmente, deve-se pedir o endereço ou o telefone de usuários do sistema, e deve-se fazer
consultas para avaliar facilidades e dificuldades.
5 - Quais são os parâmetros básicos usados na interpretação da espirometria e como devem ser expressos?
A Capacidade Vital representa o maior volume de ar mobilizado em manobra expiratória, após o enchimento máximo dos pulmões. Pode ser medida lentamente (CV lenta) ou de maneira rápida (CV forçada). As 2 manobras, de CV lenta e forçada devem ser feitas rotineiramente.
VEF1 é o volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra da CVF. Tanto a CV(F) como o VEF1 são expressos em litros corrigidos para as condições BTPS (temperatura corporal em pressão ambiente e saturado com vapor d’água). As curvas expiratórias forçadas devem ser registradas plotando-se o volume no eixo vertical contra o tempo no eixo horizontal (curva de volume-tempo) e também plotando-se o fluxo no eixo vertical contra o volume no eixo horizontal (curva de fluxo-volume). O fluxo atinge seu valor máximo no início da expiração e decai gradualmente até o final da manobra. O pico de fluxo, que reflete o esforço máximo inicial, será facilmente observado na curva fluxo-volume. A manobra pode ser encerrada ao observar-se um platô ao final da curva, significando que não existe mais ar para ser exalado. Este platô será facilmente perceptível na curva volume-tempo.
É recomendável ainda a obtenção de um fluxo derivado do meio da curva - fluxo derivado entre 25-75% da CVF na curva volume-tempo, ou fluxo instantâneo do meio da curva expiratória na curva de fluxo-volume (FEF50). Os fluxos são expressos em l/s, em condições de BTPS.
6 - Como se comporta a espirometria em indivíduos normais ao longo da vida?
A função pulmonar aumenta exponencialmente dos 6 aos 14 anos de idade, sendo nesta faixa etária grandemente influenciada pela estatura. Nos adolescentes, a variação é complexa e influenciada pela estatura, idade e peso. Este último reflete o ganho muscular nesta faixa etária. A função pulmonar atinge valores máximos aos 20 anos no sexo feminino e aos 25 anos no sexo masculino. O pulmão deixa de crescer antes, porém, a força muscular se eleva no sexo masculino, o que eleva a capacidade vital. Após o máximo, a função pulmonar permanece estável até os 35 anos de idade aproximadamente, quando começa a decair gradualmente ao longo da vida. O VEF1 cai 28 ml/ano, em média, no sexo masculino e 21 ml/ano no sexo feminino.
7 - O que ocorre com a função pulmonar ao longo da vida em indivíduos predispostos às doenças obstrutivas?
O indivíduo pode chegar ao início da vida adulta com uma menor função pulmonar, por diversos fatores intervenientes na infância, entre os quais o fumo passivo e ativo. Após atingir a função máxima, o VEF1 pode declinar precocemente ou ainda de maneira acelerada, mais tarde na vida.
Indivíduos com hiperresponsividade brônquica, aí incluídos os asmáticos, perdem função mais rapidamente. O mesmo ocorre com 15% dos fumantes, que são suscetíveis aos efeitos do tabagismo.
8 - Como calcular a idade pulmonar de um fumante suscetível?
Os fumantes suscetíveis perdem, em média, 60 ml/ano de VEF1, mas a variação individual é
ampla, podendo chegar a centenas de ml, daí a importância de medidas seriadas anuais. Um
fumante masculino de 50 anos e com VEF1 previsto de 3,60 l (limite inferior previsto de 3,0 l) e VEF1 encontrado de 2,16 l, perdeu teoricamente 0,84 l de VEF1 por efeito do cigarro, o que
significa 30 anos a mais se a perda fosse a usual de 28 ml/ano. Pode-se contar ao doente que sua idade pulmonar estimada é de 80 anos.
9 - Todos os sistemas de espirometria mudam os valores previstos quando a raça é mudada de branca para negra. O que explica tais achados?
Tabelas de valores previstos derivadas da população norte-americana revelam que os valores são em média 15% inferiores para a raça negra. Este fator de correção não se aplica aos valores publicados para a população brasileira, onde os valores previstos são semelhantes. Os negros norte-americanos têm menor proporção entre o tronco e os membros, o que não ocorre entre nós.
Se uma equação norte-americana for adotada para uso, deve-se digitar sempre raça branca na inserção dos dados gerais.
10 - Quando a espirometria deve ser indicada?
Os testes de função pulmonar, em particular a espirometria, são úteis para diagnóstico e
monitorização de diversas condições. O grau de disfunção também pode ser de auxílio na
avaliação da incapacidade laborativa.
11 - Quais são as indicações diagnósticas?
O diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva não pode ser feito de maneira confiável utilizando-se apenas os dados de história e exame físico. O pulmão exibe uma grande reserva funcional, de modo que sintomas estarão presentes quando o VEF1 situar-se em geral abaixo de 60% do previsto. Mesmo em valores abaixo deste limiar, a percepção da dispnéia é muito variável, tanto em asma, como em DPOC. Pacientes com tosse crônica, dispnéia e chiado devem fazer espirometria. As causas mais comuns de dispnéia na prática clínica são DPOC, asma, insuficiência cardíaca e doenças pulmonares intersticiais. Em todas estas situações a espirometria dá contribuições, incluindo ICC, onde a melhora do quadro (ou a piora) pode ser facilmente avaliada por mudanças da Capacidade Vital, embora isto seja pouco utilizado pelos cardiologistas.
12 - A espirometria pode ser usada como exame de triagem de doenças obstrutivas, em grupos de risco, como os fumantes?
Sim. A espirometria preenche os critérios para utilização como teste de triagem para a detecção precoce de DPOC já que:
- a doença se detectada tardiamente resulta em morbidade e mortalidade substanciais, e o
que se pode fazer tem efeito limitado;
- existe atualmente tratamento eficaz para a cessação do tabagismo;
- a espirometria é simples e confiável, desde que as normas técnicas sejam seguidas;
- espirômetros portáteis são largamente disponíveis.
Fumantes ou ex-fumantes com mais de 45 anos, ou fumantes sintomáticos devem ser
considerados para a espirometria.
13 - Quando a espirometria está indicada na asma?
Em pacientes com sibilância ou aperto no peito a espirometria está indicada para confirmar o diagnóstico de asma. Em outros casos a asma manifesta-se por dispnéia ou tosse, isoladamente. Todo asmático deve fazer espirometria por ocasião da avaliação inicial e após estabilização dos sintomas e do pico de fluxo expiratório para documentar o nível alcançado de função pulmonar (normal ou não). Alguns asmáticos têm um componente de obstrução largamente fixo. Nestes pacientes a espirometria reflete melhor a evolução do que as medidas mais simples, de pico de fluxo.
Na emergência, a medida do grau de obstrução em asmáticos, é essencial. Embora medidas de pico de fluxo sejam em geral suficientes, se a espirometria for facilmente disponível, é preferível.
14 - Como são classificados e caracterizados os distúrbios espirométricos?
Os distúrbios espirométricos são classificados em: 5 grupos:
1. restritivo
2. obstrutivo
3. obstrutivo com capacidade vital reduzida
4. misto ou combinado
5. inespecífico
A inspeção dos gráficos permite imediata inferência do distúrbio presente.
Curva de fluxo-volume expiratório em normais, em portadores de distúrbios restritivos e distúrbios obstrutivos.
Distúrbio restritivo é caracterizado por ausência de obstrução e CV(F) reduzida na presença de causa potencial para restrição, ex. fibrose pulmonar, com relação VEF1/CVF normal. CV(F) normal pré ou pós broncodilatador exclui presença de distúrbio restritivo.
Algumas doenças de vias aéreas como bronquiectasias e alguns casos de asma, podem levar ao fechamento completo das vias aéreas periféricas e podem dar este padrão, pseudo-restritivo, denominado então de inespecífico.
Distúrbio obstrutivo é caracterizado por presença de obstrução, com VEF1 reduzido e CV(F)
normal, com relação VEF1/CVF diminuída.
Na obstrução, se o aprisionamento de ar elevar muito o volume residual, a capacidade vital pode estar reduzida. Aqui refere-se ao distúrbio obstrutivo com capacidade vital reduzida. Quando a CVF se reduz pode levar a uma relação VEF1/CVF normal. Entretanto a causa mais freqüente de relação VEF1/CVF normal associada a distúrbio obstrutivo normal é a incorreta realização da manobra de CVF com pouco tempo de expiração.
Se a CV(F) estiver muito baixa, na presença de obstrução e na presença de doença clínica
potencialmente restritiva associada (ex, asma + obesidade), pode-se caracterizar distúrbio misto.
Como podemos ver a espirometria deve estar sempre associada à avaliação clínica.
15 - Como se caracteriza obstrução ao fluxo aéreo na espirometria?Em geral pela relação VEF1/CV(F) reduzida. A obstrução resulta em esvaziamento mais lento dos pulmões, de modo que a relação cai. Embora valores abaixo de 70% sejam sugeridos para caracterizar obstrução em adultos, deve-se preferir a utilização de valores abaixo de um limite inferior particular. Este depende do sexo e da idade – mulheres tem vias aéreas maiores em proporção ao volume pulmonar, e portanto valores previstos maiores.
16 - O encontro de relação VEF1/CVF baixa, sempre indica doença?Não. Indivíduos de grande estatura (acima de 1,85 m), com tórax grande (CV acima de 120% do previsto) ou com grande força muscular, podem "esmagar" as vias aéreas numa manobra de expiração forçada e exibir valores para relação reduzidos. Nestas situações o laudo deve contemplar a possibilidade de "variante normal".
17 - Quando a espirometria deve ser repetida em DPOC?VEF1 é o parâmetro espirométrico fundamental a ser seguido, para documentar a história natural da DPOC, porque é o melhor indicador prognóstico. A repetição anual, fora de períodos de exacerbação, permite avaliar o declínio funcional. Para isto, devem ser considerados os valores após broncodilatador.
A espirometria não muda após programas de reabilitação e outras medidas devem ser feitas para avaliar o impacto sobre a doença. A espirometria também deve ser repetida em DPOC após algumas intervenções como cursos de corticóides, para avaliar possível componente reversível.
18 - Quais são as indicações da espirometria para monitorização?A efetividade de diversas intervenções terapêuticas pode ser verificada pela espirometria.
Usualmente isto envolve tratamentos destinados a reverter a obstrução ao fluxo aéreo ou diminuir a extensão ou gravidade de processos pulmonares infiltrativos difusos.
A história natural da doença pode ser avaliada por medidas funcionais seriadas. Pacientes com silicose ou fibrose pulmonar podem permanecer estáveis ao longo dos anos ou ter rápido declínio funcional. O mesmo vale para DPOC e outras condições pulmonares.
Indivíduos expostos a poeiras e irritantes no trabalho devem ser submetidos a espirometrias periódicas. Declínio funcional excessivo aponta para lesão pulmonar.
Usuários de drogas potencialmente lesivas aos pulmões, como amiodarona e bleomicina, não devem ser seguidos por função pulmonar para detectar agressão potencial. Diversos estudos comprovaram a inutilidade da espirometria (e difusão) nestes casos.
19 - Como saber que um teste espirométrico foi bem realizado?
Quando o médico recebe os exames, deve inspecionar as curvas de fluxo-volume e volume-tempo.Pelo menos 3 testes aceitáveis devem ser feitos e 2 devem ser reprodutíveis. Os testes são
aceitáveis quando:
- o pico de fluxo é bem precoce, significando que o esforço inicial foi satisfatório;
- o traçado deve estar livre de oscilações abruptas como as causadas por tosse ou falta de
esforço máximo e uniforme;
- a curva deve durar pelo menos 6 s em adultos, se os valores são normais, ou pelo menos 10 s, em indivíduos com obstrução ao fluxo aéreo;
- um platô deve ser observado no último segundo na curva volume-tempo.
O computador irá selecionar muitas vezes apenas uma curva para ser impressa, mas estes dados são facilmente observáveis, pelo menos nesta melhor curva.
Os critérios de reprodutibilidade envolvem a diferença entre os 2 maiores valores de VEF1 e CVF abaixo de 0,2 l, o que significa que provavelmente o máximo foi obtido. Estes valores não constam dos relatórios, mas o laudo deve ser iniciado por comentários a respeito do preenchimento (ou não) dos critérios de aceitação e reprodutibilidade.
20 - Qual a importância da espirometria nas doenças infiltrativas difusas?É um exame rotineiro básico, porém insuficiente. As 2 doenças mais freqüentes são a fibrose pulmonar idiopática e a sarcoidose. A sarcoidose tem um prognóstico muito melhor, de modo que em 2 pacientes com CV(F) de 60%, um com sarcoidose e outro com fibrose pulmonar idiopática, aquele com FPI estará em fase final; já o paciente com sarcoidose raramente morrerá por efeito da doença.
Na sarcoidose, a CV(F) espelha bem a extensão da doença e a resposta ao tratamento. Na fibrose pulmonar, a melhor correlação entre extensão da doença é refletida pela difusão do CO e pela queda da PaO2 com o exercício. Já a estabilização da CV(F) após meses de tratamento (ou não), em portadores de FPI, assegura melhor prognóstico, com vários anos a mais de sobrevida.
21 - Todo paciente submetido a espirometria deve repetir o exame após broncodilatador (Bd)?Todos os pacientes com obstrução ao fluxo aéreo devem repetir o teste após broncodilatador.
Existe um tônus brônquico de repouso, o que significa que haverá mudanças na espirometria após broncodilatador, mesmo em indivíduos normais. Alguns autores sugerem que broncodilatadores sejam fornecidos de rotina, mas é preferível ser seletivo. Em indivíduos assintomáticos submetidos o check-ups, se a espirometria inicial é normal, repetição após Bd não se justifica. Em portadores de asma diagnosticada, a repetição após Bd pode mostrar incremento significativo, mesmo na ausência aparente de obstrução inicial. O laudo mudará para obstrução leve, desde que a resposta esperada em normais (10% de aumento do VEF1) seja excedida. Já na suspeita de asma, se a espirometria é normal, é preferível fazer um teste de broncoprovocação que tem sensibilidade muito maior para diagnóstico. O médico pode solicitar a prova funcional respiratória e acrescentar a observação: se normal incluir teste de broncoprovocação.
Em indivíduos com distúrbio aparentemente restritivo na espirometria, pode-se descobrir obstrução inaparente se houver elevação significativa do VEF1 (acima de 0,2 l) após Bd.
22 - Quando a resposta ao Bd é considerada significativa na espirometria?
Em normais, o VEF1 pode se elevar até 10% do seu valor inicial após Bd. Portanto, se a
espirometria é normal, estes valores devem ser excedidos para caracterizar reversibilidade.
Nos pacientes com obstrução ao fluxo aéreo, considera-se que elevações do VEF1 de 0,2 l e da CVF de 0,35 l excedem a variação ao acaso (dada por placebo), de modo que esta resposta é considerada significativa do ponto de vista então estatístico.
A espirometria sugere mais asma do que DPOC se o VEF1 se elevar 10% ou mais do valor
previsto, em geral mais do que 0,3 l.
A ATS (American Thoracic Society) considera como resposta broncodilatadora positiva uma
elevação de 12% da CVF ou VEF1 pós em relação ao pré e 200 ml em termos absolutos.
23 - Como explicar a melhora clínica após Bds relatada por pacientes com DPOC, sem que o VEF1 mude?VEF1 é um parâmetro derivado do início da manobra expiratória forçada e portanto reflete o
esvaziamento de unidades pulmonares com vias aéreas mais permeáveis. Além disso a manobra expiratória forçada comprime dinamicamente as vias aéreas. Estas se tornam mais compressíveis pelo efeito do Bd. A obstrução em DPOC se dá nas vias aéreas periféricas. O aprisionamento de ar resulta em hiperinsuflação que é a causa fundamental da dispnéia. A redução do ar aprisionado (volume residual) após o Bd irá resultar em aumento da CV lenta e da capacidade inspiratória CI, que não é avaliada rotineiramente nas espirometrias.
24 - Quais são as implicações deste achado e como valorizá-lo?
A elevação da CV e da CI acima de 0,4 e 0,3 l, respectivamente, associam-se à melhora clínica em portadores de DPOC, o que não ocorre com o VEF1. A implicação é que todos os estudos que avaliam a eficácia de agentes para a obstrução ao fluxo aéreo em DPOC, através do VEF1, tem escassa relevância clínica. Isto inclui comparações entre diferentes tipos de Bds e corticóides inalados.
25 - Qual o papel da espirometria na avaliação de risco cirúrgico pré-operatório?
Todos os candidatos a cirurgia de ressecção pulmonar devem realizar avaliação funcional préoperatória. Dependendo dos resultados espirométricos, difusão de CO, gasometria e testes cardiopulmonares de exercício podem ser necessários.
Em outros procedimentos cirúrgicos os testes devem ser indicados seletivamente. Em geral, o risco de complicações geralmente declina à medida que a distância do tórax ao local cirúrgico aumenta. Cirurgias de abdome superior e torácica sem ressecção pulmonar são associadas com risco aumentado de complicações pulmonares.
Pacientes que serão submetidos a cirurgia abdominal baixa, onde se estima prolongado tempo cirúrgico, e a cirurgia de cabeça e pescoço, que envolve freqüentemente grandes fumantes, devem ser incluídos nas indicações.
História e exame físico cuidadosos são fundamentais para avaliar o risco pulmonar no préoperatório.
Tosse crônica, dispnéia e intolerância ao exercício devem ser questionadas. Idade
avançada, obesidade, e tabagismo, sem outros achados pulmonares não são indicativos para espirometria pré-operatória. O exame físico pode identificar achados de doença pulmonar não reconhecida. Entre tais achados, dados indicativos de obstrução ao fluxo aéreo merecem destaque, como roncos, sibilos e redução do murmúrio vesicular.
26 - Como é classificada a gravidade do distúrbio espirométrico obstrutivo?
O distúrbio obstrutivo é classificado em distúrbio leve, moderado e acentuado.
Pacientes com obstrução ao fluxo aéreo e VEF1 ou VEF1/CVF abaixo de 40% são classificados como portadores de distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO) acentuado. Em DPOC, a sobrevida torna-se menor com a redução progressiva do VEF1, sendo especialmente afetada, quando os valores do VEF1 pós-Bd situam-se abaixo de 40% do previsto. Metade dos pacientes com estes valores funcionais morrerão nos 5 anos seguintes ao teste.
Pacientes com VEF1 e relação VEF1/CVF acima de 60% são classificados como portadores de DVO leve. Pacientes com valores intermediários são classificados como portadores de DVO moderado.
27 - Por que usar 2 parâmetros para classificar o DVO? Não se poderia usar apenas o VEF1?
A American Thoracic Society sugeriu que o diagnóstico de obstrução ao fluxo aéreo seja feito pela relação VEF1/CVF reduzida e a partir daí a classificação de gravidade deveria seguir o VEF1 expresso como percentual. Em pacientes com valores grandes para a CVF, entretanto, uma relação VEF1/CVF muito baixa pode ser observada, com VEF1 relativamente preservado. A SBPT a partir disto sugeriu que a classificação siga o parâmetro mais alterado.
28 - Como se classifica a gravidade do distúrbio ventilatório restritivo (DVR)?
O padrão-ouro para caracterizar restrição é a redução da capacidade pulmonar total, que é a soma do volume residual e da capacidade vital. A medida do VR exige métodos especiais. Na falta de mensuração da CPT, a CV(F), expressa em porcentagem, é usada para graduar o DVR: abaixo de 50% é acentuado, e acima de 60%, leve; entre estes valores é classificado como moderado.
29 - Como se classifica um distúrbio ventilatório combinado (DVC)?Consenso da SBPT sugere que o distúrbio seja classificado pelo parâmetro mais anormal,
seguindo o que foi sugerido para os distúrbios obstrutivo e restritivo.
30 - Como se resume a classificação dos distúrbios espirométricos?
A classificação dos distúrbios espirométricos é mostrada na tabela abaixo.
- Na presença de FEF25-75/CV(F) isoladamente reduzida o distúrbio será classificado como
leve, na presença de sintomas e/ou tabagismo importante.
- LI limite inferior da normalidade
31 - Quando os fluxos do meio e do final da curva devem ser valorizados?O diagnóstico de obstrução ao fluxo aéreo pode ser caracterizado se estes fluxos estão reduzidos em sintomáticos respiratórios ou grandes fumantes. Nesta situação o distúrbio deve ser chamado de DVO leve e não obstrução de pequenas vias aéreas.
Em assintomáticos respiratórios, estes fluxos podem estar eventualmente reduzidos, o que não significa progressão funcional acelerada ao longo dos anos.
