quinta-feira, 11 de dezembro de 2008

Espirometria

1 - O que é a espirometria?
Espirometria é a medida do ar que entra e sai dos pulmões. A palavra é escrita com s e não com x, porque vem do latim spirare, que significa respirar + metrum, que significa medida.
2 - Por que a espirometria é diferente de outros exames de laboratório?
A espirometria difere dos exames usuais por diversos aspectos. Exige a compreensão e colaboração do paciente em todas as manobras; o equipamento utilizado deve estar calibrado e deve ser acurado, e, finalmente um técnico treinado é essencial para obtenção de um exame adequado. A espirometria é um exame simples apenas na aparência. Erros podem acontecer em diversas etapas.
Os valores tidos como normais diferem de país para país. Finalmente a interpretação deve levar em conta dados clínicos e epidemiológicos. Um paciente com DPOC avançada será classificado como portador de distúrbio obstrutivo grave por todas as tabelas de previstos utilizados, porém a adoção de previstos inadequados em indivíduos que realizam check-up pode ter conseqüências indesejáveis.
3 - Como deve ser feito o controle de qualidade dos exames?
Estudos realizados em países avançados, como Nova Zelândia, demonstraram que 70 a 90% dos testes não preencheram os critérios técnicos estabelecidos para um exame adequado. No Brasil, este tipo de estudo não foi realizado, porém pode-se afirmar que a qualidade em geral é ruim. A maioria dos laboratórios não dispõe de técnicos treinados e certificados pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e muitos laudos são assinados por não médicos ou médicos não especialistas. Exames inadequados podem ser facilmente detectados pela inspeção dos gráficos, valores numéricos e laudos que acompanham os testes. Estes exames devem ser denunciados aos prestadores de serviço.
4 - Como comprar um bom equipamento?
Dezenas de opções são disponíveis. Inicialmente deve-se levar em conta quantos testes por dia serão realizados, que testes e valores funcionais são necessários ou desejáveis, quem irá conduzir os testes e qual seu nível de conhecimento, se o sistema deve ser portátil e finalmente qual o custo que pode ser coberto.
Os espirômetros caem em 2 categorias: deslocamento de volume e sensores de fluxo. Alguns espirômetros de volume não são computadorizados, são baratos e simples de operar. Os sensores de fluxo são computadorizados ou têm um microprocessador, e portanto permitem a realização de muitos testes rapidamente. Uma nova geração de espirômetros, ditos "de bolso", com sensores de fluxo, podem ser usados em consultórios. Nos últimos 2 a 3 anos, sua acurácia alcançou a dos equipamentos tradicionais.
Uma vez selecionado um tipo de sistema, deve-se escolher 2 ou 3 fabricantes e fazer contato com seus representantes. Demonstrações em congressos são úteis. Deve-se verificar:
- se a acurácia do sistema foi testada por uma agência independente;
- a facilidade de operação e os recursos do software;
- como é feita a assistência técnica;
- quanto irão custar as atualizações do software e qual a freqüência com que serão feitas;
- capacidade de armazenamento dos exames e facilidade de transporte do sistema;
- individualização dos relatórios: cabeçalho, formato e aparência e, se além dos previstos,
são assinalados os limites de referência;
- disponibilidade de valores de referência brasileiros.
Finalmente, deve-se pedir o endereço ou o telefone de usuários do sistema, e deve-se fazer
consultas para avaliar facilidades e dificuldades.
5 - Quais são os parâmetros básicos usados na interpretação da espirometria e como devem ser expressos?
A Capacidade Vital representa o maior volume de ar mobilizado em manobra expiratória, após o enchimento máximo dos pulmões. Pode ser medida lentamente (CV lenta) ou de maneira rápida (CV forçada). As 2 manobras, de CV lenta e forçada devem ser feitas rotineiramente.
VEF1 é o volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra da CVF. Tanto a CV(F) como o VEF1 são expressos em litros corrigidos para as condições BTPS (temperatura corporal em pressão ambiente e saturado com vapor d’água). As curvas expiratórias forçadas devem ser registradas plotando-se o volume no eixo vertical contra o tempo no eixo horizontal (curva de volume-tempo) e também plotando-se o fluxo no eixo vertical contra o volume no eixo horizontal (curva de fluxo-volume). O fluxo atinge seu valor máximo no início da expiração e decai gradualmente até o final da manobra. O pico de fluxo, que reflete o esforço máximo inicial, será facilmente observado na curva fluxo-volume. A manobra pode ser encerrada ao observar-se um platô ao final da curva, significando que não existe mais ar para ser exalado. Este platô será facilmente perceptível na curva volume-tempo.
É recomendável ainda a obtenção de um fluxo derivado do meio da curva - fluxo derivado entre 25-75% da CVF na curva volume-tempo, ou fluxo instantâneo do meio da curva expiratória na curva de fluxo-volume (FEF50). Os fluxos são expressos em l/s, em condições de BTPS.
6 - Como se comporta a espirometria em indivíduos normais ao longo da vida?
A função pulmonar aumenta exponencialmente dos 6 aos 14 anos de idade, sendo nesta faixa etária grandemente influenciada pela estatura. Nos adolescentes, a variação é complexa e influenciada pela estatura, idade e peso. Este último reflete o ganho muscular nesta faixa etária. A função pulmonar atinge valores máximos aos 20 anos no sexo feminino e aos 25 anos no sexo masculino. O pulmão deixa de crescer antes, porém, a força muscular se eleva no sexo masculino, o que eleva a capacidade vital. Após o máximo, a função pulmonar permanece estável até os 35 anos de idade aproximadamente, quando começa a decair gradualmente ao longo da vida. O VEF1 cai 28 ml/ano, em média, no sexo masculino e 21 ml/ano no sexo feminino.
7 - O que ocorre com a função pulmonar ao longo da vida em indivíduos predispostos às doenças obstrutivas?
O indivíduo pode chegar ao início da vida adulta com uma menor função pulmonar, por diversos fatores intervenientes na infância, entre os quais o fumo passivo e ativo. Após atingir a função máxima, o VEF1 pode declinar precocemente ou ainda de maneira acelerada, mais tarde na vida.
Indivíduos com hiperresponsividade brônquica, aí incluídos os asmáticos, perdem função mais rapidamente. O mesmo ocorre com 15% dos fumantes, que são suscetíveis aos efeitos do tabagismo.
8 - Como calcular a idade pulmonar de um fumante suscetível?
Os fumantes suscetíveis perdem, em média, 60 ml/ano de VEF1, mas a variação individual é
ampla, podendo chegar a centenas de ml, daí a importância de medidas seriadas anuais. Um
fumante masculino de 50 anos e com VEF1 previsto de 3,60 l (limite inferior previsto de 3,0 l) e VEF1 encontrado de 2,16 l, perdeu teoricamente 0,84 l de VEF1 por efeito do cigarro, o que
significa 30 anos a mais se a perda fosse a usual de 28 ml/ano. Pode-se contar ao doente que sua idade pulmonar estimada é de 80 anos.
9 - Todos os sistemas de espirometria mudam os valores previstos quando a raça é mudada de branca para negra. O que explica tais achados?
Tabelas de valores previstos derivadas da população norte-americana revelam que os valores são em média 15% inferiores para a raça negra. Este fator de correção não se aplica aos valores publicados para a população brasileira, onde os valores previstos são semelhantes. Os negros norte-americanos têm menor proporção entre o tronco e os membros, o que não ocorre entre nós.
Se uma equação norte-americana for adotada para uso, deve-se digitar sempre raça branca na inserção dos dados gerais.
10 - Quando a espirometria deve ser indicada?
Os testes de função pulmonar, em particular a espirometria, são úteis para diagnóstico e
monitorização de diversas condições. O grau de disfunção também pode ser de auxílio na
avaliação da incapacidade laborativa.
11 - Quais são as indicações diagnósticas?
O diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva não pode ser feito de maneira confiável utilizando-se apenas os dados de história e exame físico. O pulmão exibe uma grande reserva funcional, de modo que sintomas estarão presentes quando o VEF1 situar-se em geral abaixo de 60% do previsto. Mesmo em valores abaixo deste limiar, a percepção da dispnéia é muito variável, tanto em asma, como em DPOC. Pacientes com tosse crônica, dispnéia e chiado devem fazer espirometria. As causas mais comuns de dispnéia na prática clínica são DPOC, asma, insuficiência cardíaca e doenças pulmonares intersticiais. Em todas estas situações a espirometria dá contribuições, incluindo ICC, onde a melhora do quadro (ou a piora) pode ser facilmente avaliada por mudanças da Capacidade Vital, embora isto seja pouco utilizado pelos cardiologistas.
12 - A espirometria pode ser usada como exame de triagem de doenças obstrutivas, em grupos de risco, como os fumantes?
Sim. A espirometria preenche os critérios para utilização como teste de triagem para a detecção precoce de DPOC já que:
- a doença se detectada tardiamente resulta em morbidade e mortalidade substanciais, e o
que se pode fazer tem efeito limitado;
- existe atualmente tratamento eficaz para a cessação do tabagismo;
- a espirometria é simples e confiável, desde que as normas técnicas sejam seguidas;
- espirômetros portáteis são largamente disponíveis.
Fumantes ou ex-fumantes com mais de 45 anos, ou fumantes sintomáticos devem ser
considerados para a espirometria.
13 - Quando a espirometria está indicada na asma?
Em pacientes com sibilância ou aperto no peito a espirometria está indicada para confirmar o diagnóstico de asma. Em outros casos a asma manifesta-se por dispnéia ou tosse, isoladamente. Todo asmático deve fazer espirometria por ocasião da avaliação inicial e após estabilização dos sintomas e do pico de fluxo expiratório para documentar o nível alcançado de função pulmonar (normal ou não). Alguns asmáticos têm um componente de obstrução largamente fixo. Nestes pacientes a espirometria reflete melhor a evolução do que as medidas mais simples, de pico de fluxo.
Na emergência, a medida do grau de obstrução em asmáticos, é essencial. Embora medidas de pico de fluxo sejam em geral suficientes, se a espirometria for facilmente disponível, é preferível.
14 - Como são classificados e caracterizados os distúrbios espirométricos?
Os distúrbios espirométricos são classificados em: 5 grupos:
1. restritivo
2. obstrutivo
3. obstrutivo com capacidade vital reduzida
4. misto ou combinado
5. inespecífico
A inspeção dos gráficos permite imediata inferência do distúrbio presente.


Curva de fluxo-volume expiratório em normais, em portadores de distúrbios restritivos e distúrbios obstrutivos.
Distúrbio restritivo é caracterizado por ausência de obstrução e CV(F) reduzida na presença de causa potencial para restrição, ex. fibrose pulmonar, com relação VEF1/CVF normal. CV(F) normal pré ou pós broncodilatador exclui presença de distúrbio restritivo.
Algumas doenças de vias aéreas como bronquiectasias e alguns casos de asma, podem levar ao fechamento completo das vias aéreas periféricas e podem dar este padrão, pseudo-restritivo, denominado então de inespecífico.
Distúrbio obstrutivo é caracterizado por presença de obstrução, com VEF1 reduzido e CV(F)
normal, com relação VEF1/CVF diminuída.
Na obstrução, se o aprisionamento de ar elevar muito o volume residual, a capacidade vital pode estar reduzida. Aqui refere-se ao distúrbio obstrutivo com capacidade vital reduzida. Quando a CVF se reduz pode levar a uma relação VEF1/CVF normal. Entretanto a causa mais freqüente de relação VEF1/CVF normal associada a distúrbio obstrutivo normal é a incorreta realização da manobra de CVF com pouco tempo de expiração.
Se a CV(F) estiver muito baixa, na presença de obstrução e na presença de doença clínica
potencialmente restritiva associada (ex, asma + obesidade), pode-se caracterizar distúrbio misto.
Como podemos ver a espirometria deve estar sempre associada à avaliação clínica.
15 - Como se caracteriza obstrução ao fluxo aéreo na espirometria?
Em geral pela relação VEF1/CV(F) reduzida. A obstrução resulta em esvaziamento mais lento dos pulmões, de modo que a relação cai. Embora valores abaixo de 70% sejam sugeridos para caracterizar obstrução em adultos, deve-se preferir a utilização de valores abaixo de um limite inferior particular. Este depende do sexo e da idade – mulheres tem vias aéreas maiores em proporção ao volume pulmonar, e portanto valores previstos maiores.
16 - O encontro de relação VEF1/CVF baixa, sempre indica doença?
Não. Indivíduos de grande estatura (acima de 1,85 m), com tórax grande (CV acima de 120% do previsto) ou com grande força muscular, podem "esmagar" as vias aéreas numa manobra de expiração forçada e exibir valores para relação reduzidos. Nestas situações o laudo deve contemplar a possibilidade de "variante normal".
17 - Quando a espirometria deve ser repetida em DPOC?
VEF1 é o parâmetro espirométrico fundamental a ser seguido, para documentar a história natural da DPOC, porque é o melhor indicador prognóstico. A repetição anual, fora de períodos de exacerbação, permite avaliar o declínio funcional. Para isto, devem ser considerados os valores após broncodilatador.
A espirometria não muda após programas de reabilitação e outras medidas devem ser feitas para avaliar o impacto sobre a doença. A espirometria também deve ser repetida em DPOC após algumas intervenções como cursos de corticóides, para avaliar possível componente reversível.
18 - Quais são as indicações da espirometria para monitorização?
A efetividade de diversas intervenções terapêuticas pode ser verificada pela espirometria.
Usualmente isto envolve tratamentos destinados a reverter a obstrução ao fluxo aéreo ou diminuir a extensão ou gravidade de processos pulmonares infiltrativos difusos.
A história natural da doença pode ser avaliada por medidas funcionais seriadas. Pacientes com silicose ou fibrose pulmonar podem permanecer estáveis ao longo dos anos ou ter rápido declínio funcional. O mesmo vale para DPOC e outras condições pulmonares.
Indivíduos expostos a poeiras e irritantes no trabalho devem ser submetidos a espirometrias periódicas. Declínio funcional excessivo aponta para lesão pulmonar.
Usuários de drogas potencialmente lesivas aos pulmões, como amiodarona e bleomicina, não devem ser seguidos por função pulmonar para detectar agressão potencial. Diversos estudos comprovaram a inutilidade da espirometria (e difusão) nestes casos.
19 - Como saber que um teste espirométrico foi bem realizado?
Quando o médico recebe os exames, deve inspecionar as curvas de fluxo-volume e volume-tempo.

Pelo menos 3 testes aceitáveis devem ser feitos e 2 devem ser reprodutíveis. Os testes são
aceitáveis quando:
- o pico de fluxo é bem precoce, significando que o esforço inicial foi satisfatório;
- o traçado deve estar livre de oscilações abruptas como as causadas por tosse ou falta de
esforço máximo e uniforme;
- a curva deve durar pelo menos 6 s em adultos, se os valores são normais, ou pelo menos 10 s, em indivíduos com obstrução ao fluxo aéreo;
- um platô deve ser observado no último segundo na curva volume-tempo.
O computador irá selecionar muitas vezes apenas uma curva para ser impressa, mas estes dados são facilmente observáveis, pelo menos nesta melhor curva.
Os critérios de reprodutibilidade envolvem a diferença entre os 2 maiores valores de VEF1 e CVF abaixo de 0,2 l, o que significa que provavelmente o máximo foi obtido. Estes valores não constam dos relatórios, mas o laudo deve ser iniciado por comentários a respeito do preenchimento (ou não) dos critérios de aceitação e reprodutibilidade.
20 - Qual a importância da espirometria nas doenças infiltrativas difusas?
É um exame rotineiro básico, porém insuficiente. As 2 doenças mais freqüentes são a fibrose pulmonar idiopática e a sarcoidose. A sarcoidose tem um prognóstico muito melhor, de modo que em 2 pacientes com CV(F) de 60%, um com sarcoidose e outro com fibrose pulmonar idiopática, aquele com FPI estará em fase final; já o paciente com sarcoidose raramente morrerá por efeito da doença.
Na sarcoidose, a CV(F) espelha bem a extensão da doença e a resposta ao tratamento. Na fibrose pulmonar, a melhor correlação entre extensão da doença é refletida pela difusão do CO e pela queda da PaO2 com o exercício. Já a estabilização da CV(F) após meses de tratamento (ou não), em portadores de FPI, assegura melhor prognóstico, com vários anos a mais de sobrevida.
21 - Todo paciente submetido a espirometria deve repetir o exame após broncodilatador (Bd)?
Todos os pacientes com obstrução ao fluxo aéreo devem repetir o teste após broncodilatador.
Existe um tônus brônquico de repouso, o que significa que haverá mudanças na espirometria após broncodilatador, mesmo em indivíduos normais. Alguns autores sugerem que broncodilatadores sejam fornecidos de rotina, mas é preferível ser seletivo. Em indivíduos assintomáticos submetidos o check-ups, se a espirometria inicial é normal, repetição após Bd não se justifica. Em portadores de asma diagnosticada, a repetição após Bd pode mostrar incremento significativo, mesmo na ausência aparente de obstrução inicial. O laudo mudará para obstrução leve, desde que a resposta esperada em normais (10% de aumento do VEF1) seja excedida. Já na suspeita de asma, se a espirometria é normal, é preferível fazer um teste de broncoprovocação que tem sensibilidade muito maior para diagnóstico. O médico pode solicitar a prova funcional respiratória e acrescentar a observação: se normal incluir teste de broncoprovocação.
Em indivíduos com distúrbio aparentemente restritivo na espirometria, pode-se descobrir obstrução inaparente se houver elevação significativa do VEF1 (acima de 0,2 l) após Bd.
22 - Quando a resposta ao Bd é considerada significativa na espirometria?
Em normais, o VEF1 pode se elevar até 10% do seu valor inicial após Bd. Portanto, se a
espirometria é normal, estes valores devem ser excedidos para caracterizar reversibilidade.
Nos pacientes com obstrução ao fluxo aéreo, considera-se que elevações do VEF1 de 0,2 l e da CVF de 0,35 l excedem a variação ao acaso (dada por placebo), de modo que esta resposta é considerada significativa do ponto de vista então estatístico.
A espirometria sugere mais asma do que DPOC se o VEF1 se elevar 10% ou mais do valor
previsto, em geral mais do que 0,3 l.
A ATS (American Thoracic Society) considera como resposta broncodilatadora positiva uma
elevação de 12% da CVF ou VEF1 pós em relação ao pré e 200 ml em termos absolutos.
23 - Como explicar a melhora clínica após Bds relatada por pacientes com DPOC, sem que o VEF1 mude?
VEF1 é um parâmetro derivado do início da manobra expiratória forçada e portanto reflete o
esvaziamento de unidades pulmonares com vias aéreas mais permeáveis. Além disso a manobra expiratória forçada comprime dinamicamente as vias aéreas. Estas se tornam mais compressíveis pelo efeito do Bd. A obstrução em DPOC se dá nas vias aéreas periféricas. O aprisionamento de ar resulta em hiperinsuflação que é a causa fundamental da dispnéia. A redução do ar aprisionado (volume residual) após o Bd irá resultar em aumento da CV lenta e da capacidade inspiratória CI, que não é avaliada rotineiramente nas espirometrias.
24 - Quais são as implicações deste achado e como valorizá-lo?
A elevação da CV e da CI acima de 0,4 e 0,3 l, respectivamente, associam-se à melhora clínica em portadores de DPOC, o que não ocorre com o VEF1. A implicação é que todos os estudos que avaliam a eficácia de agentes para a obstrução ao fluxo aéreo em DPOC, através do VEF1, tem escassa relevância clínica. Isto inclui comparações entre diferentes tipos de Bds e corticóides inalados.
25 - Qual o papel da espirometria na avaliação de risco cirúrgico pré-operatório?
Todos os candidatos a cirurgia de ressecção pulmonar devem realizar avaliação funcional préoperatória. Dependendo dos resultados espirométricos, difusão de CO, gasometria e testes cardiopulmonares de exercício podem ser necessários.
Em outros procedimentos cirúrgicos os testes devem ser indicados seletivamente. Em geral, o risco de complicações geralmente declina à medida que a distância do tórax ao local cirúrgico aumenta. Cirurgias de abdome superior e torácica sem ressecção pulmonar são associadas com risco aumentado de complicações pulmonares.
Pacientes que serão submetidos a cirurgia abdominal baixa, onde se estima prolongado tempo cirúrgico, e a cirurgia de cabeça e pescoço, que envolve freqüentemente grandes fumantes, devem ser incluídos nas indicações.
História e exame físico cuidadosos são fundamentais para avaliar o risco pulmonar no préoperatório.
Tosse crônica, dispnéia e intolerância ao exercício devem ser questionadas. Idade
avançada, obesidade, e tabagismo, sem outros achados pulmonares não são indicativos para espirometria pré-operatória. O exame físico pode identificar achados de doença pulmonar não reconhecida. Entre tais achados, dados indicativos de obstrução ao fluxo aéreo merecem destaque, como roncos, sibilos e redução do murmúrio vesicular.
26 - Como é classificada a gravidade do distúrbio espirométrico obstrutivo?
O distúrbio obstrutivo é classificado em distúrbio leve, moderado e acentuado.
Pacientes com obstrução ao fluxo aéreo e VEF1 ou VEF1/CVF abaixo de 40% são classificados como portadores de distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO) acentuado. Em DPOC, a sobrevida torna-se menor com a redução progressiva do VEF1, sendo especialmente afetada, quando os valores do VEF1 pós-Bd situam-se abaixo de 40% do previsto. Metade dos pacientes com estes valores funcionais morrerão nos 5 anos seguintes ao teste.
Pacientes com VEF1 e relação VEF1/CVF acima de 60% são classificados como portadores de DVO leve. Pacientes com valores intermediários são classificados como portadores de DVO moderado.
27 - Por que usar 2 parâmetros para classificar o DVO? Não se poderia usar apenas o VEF1?
A American Thoracic Society sugeriu que o diagnóstico de obstrução ao fluxo aéreo seja feito pela relação VEF1/CVF reduzida e a partir daí a classificação de gravidade deveria seguir o VEF1 expresso como percentual. Em pacientes com valores grandes para a CVF, entretanto, uma relação VEF1/CVF muito baixa pode ser observada, com VEF1 relativamente preservado. A SBPT a partir disto sugeriu que a classificação siga o parâmetro mais alterado.
28 - Como se classifica a gravidade do distúrbio ventilatório restritivo (DVR)?
O padrão-ouro para caracterizar restrição é a redução da capacidade pulmonar total, que é a soma do volume residual e da capacidade vital. A medida do VR exige métodos especiais. Na falta de mensuração da CPT, a CV(F), expressa em porcentagem, é usada para graduar o DVR: abaixo de 50% é acentuado, e acima de 60%, leve; entre estes valores é classificado como moderado.
29 - Como se classifica um distúrbio ventilatório combinado (DVC)?
Consenso da SBPT sugere que o distúrbio seja classificado pelo parâmetro mais anormal,
seguindo o que foi sugerido para os distúrbios obstrutivo e restritivo.
30 - Como se resume a classificação dos distúrbios espirométricos?
A classificação dos distúrbios espirométricos é mostrada na tabela abaixo.


- Na presença de FEF25-75/CV(F) isoladamente reduzida o distúrbio será classificado como
leve, na presença de sintomas e/ou tabagismo importante.
- LI limite inferior da normalidade
31 - Quando os fluxos do meio e do final da curva devem ser valorizados?
O diagnóstico de obstrução ao fluxo aéreo pode ser caracterizado se estes fluxos estão reduzidos em sintomáticos respiratórios ou grandes fumantes. Nesta situação o distúrbio deve ser chamado de DVO leve e não obstrução de pequenas vias aéreas.
Em assintomáticos respiratórios, estes fluxos podem estar eventualmente reduzidos, o que não significa progressão funcional acelerada ao longo dos anos.

5 comentários:

Unknown disse...

Olá Dr., sou estudante de medicina do 3° ano e estava com duvida a respeito dessa parte da Pneumo, a Espirometria, apesar de ser relativamente simples, só agora ao ler sua explicação pude compreender de verdade! Muito obrigada!

filipe disse...

Oi Dr., tem como dar o laudo de um paciênte, com apenas um sopro? Ou deveriamos soprar outras vezes.

Cris Dias disse...

Bom dia. Gostaria de saber quantos sopros são necessários para dar o laudo em uma espirometria. Se no primeiro der normal, basta só ele?
Aguardo resposta.
milaenane@ig.com.br

Unknown disse...

Tenho um distúrbio ventilatorio inespecifico acentuado

Richard William disse...

Sou Richard, estou aqui para testemunhar sobre um grande fitoterapeuta que curou minha esposa de câncer de mama. Seu nome é Dr. Imoloa. Minha esposa passou por essa dor por 3 anos, passei quase tudo que tinha, até que vi alguns depoimentos online de como o Dr. Imoloa os curava de suas doenças, imediatamente o contatei. então ele me disse o que fazer antes de mandar o fitoterápico. Gostaria de ter feito isso através do serviço de entrega da DHL, e ele nos instruiu sobre como aplicar ou beber o remédio por boas duas semanas. e para a maior surpresa, antes da terceira semana superior, minha esposa sentiu alívio de todas as dores. Acredite em mim, foi assim que minha esposa foi curada do câncer de mama por este grande homem. Ele também tem um poderoso fitoterápico para curar doenças como: doença de Alzheimer, doença de parkinson, câncer vaginal, epilepsia, transtornos de ansiedade, doença autoimune, dor nas costas, entorse nas costas, transtorno bipolar, tumor cerebral, maligno, bruxismo, bulimia, doença do disco cervical, cardiovascular Doença, Neoplasias, doença respiratória crônica, distúrbio mental e comportamental, Fibrose Cística, Hipertensão, Diabetes, Asma, Artrite de mídia inflamatória autoimune ed. doença renal crônica, doença inflamatória das articulações, impotência, espectro do álcool feta, transtorno distímico, eczema, tuberculose, síndrome da fadiga crônica, constipação, doença inflamatória intestinal, doença lúpica, úlcera bucal, câncer de boca, dor no corpo, febre, hepatite ABC, sífilis, diarreia, HIV / AIDS, doença de Huntington, acne nas costas, insuficiência renal crônica, doença de addison, dor crônica, dor de Crohn, fibrose cística, fibromialgia, doença inflamatória intestinal, doença fúngica das unhas, doença de Lyme, doença de Celia, Linfoma, Depressão maior, Maligno melanoma, Mania, Melorreostose, Doença de Meniere, Mucopolissacaridose, Esclerose múltipla, Distrofia muscular, Artrite reumatóide. Você pode entrar em contato com ele por e-mail via drimolaherbalmademedicine@gmail.com / whatsapp +2347081986098 Site-http / www.drimolaherbalmademedicine.wordpress.com